第一条 本保险合同(以下简称为“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单或其他书面文件构成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 凡中华人民共和国境内(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区,下同)的国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织及其他合法成立的组织均可成为本合同的被保险人。
第三条 本合同所称雇员,是指与被保险人存在依据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》建立的劳动关系,并签订有正式劳动合同,且在本合同中列明的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。
第四条 投保人在投保本保险时,需就被保险人雇员是否已足额参保工伤保险向保险人做出书面说明,保险人以此为依据收取保费并承担保险责任。
投保人未履行上述义务或提供的工伤保险参保信息与实际不符的,保险事故发生后,保险人对因此扩大的损失不承担赔偿责任。
第五条 在保险期间内,被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律,下同)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本合同约定负责赔偿:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)被诊断、鉴定为在被保险人处工作期间患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(八)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(九)雇员原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的;
(十)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第六条 保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人按照本合同约定也负责赔偿。
第七条 由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任,保险人不负责赔偿:
(一)投保人、被保险人或其法人、代理人的违法行为、犯罪行为、故意行为或重大过失行为;
(二)战争、敌对行动、军事行动、武装冲突、罢工、暴动、民众骚乱、恐怖活动;
(三)核辐射、核爆炸、核污染,或其他放射性、有毒、易爆物质的污染或影响;
(四)行政行为、司法行为;
(五)接触、使用石棉(包括石棉制品、石棉纤维等含有石棉成份的物质)或硅(包括硅产品、硅石粉尘等以任何形态存在的硅);
(六)传染病、分娩、流产、保单已承保的职业病以外的其他疾病(包括免疫系统疾病及精神疾病),以及因前述原因而接受医疗、诊疗,但本条款第五条第(七)款不受此限。
第八条 保险事故发生时,被保险人的雇员存在下列情形之一,并因此导致人身损害的,保险人不承担赔偿责任:
(一)自杀、自残、打架、斗殴、受酒精或毒品的影响;
(二)故意行为、违法行为、犯罪行为;
(三)进行下列高风险运动、活动;
1、从事潜水、登山、滑水、滑雪、滑冰、滑板、滑翔、跳伞、攀岩、蹦极或其他类似的极限运动;
2、进行探险活动;
3、进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击或其他类似的搏击运动;
4、进行需要经过特别训练的特技表演;
5、参与任何职业、半职业或专业的体育运动;
6、进行赛马、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动。
(四)未遵医嘱,私自过量或不足量服用、涂用、注射药物或进行任何非治疗工伤所必须的手术;
(五)无驾驶证,驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车,驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车;
(六)无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆或类似设备装置的。
第九条 下列损失、费用和责任,保险人不承担赔偿责任:
(一)被保险人对本合同生效前已发生事故的赔偿责任;
(二)除本合同列明负责赔偿的项目外,其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用;
(三)精神损害赔偿及任何性质的罚款、罚金、惩罚性赔偿;
(四)被保险人因合同或协议(含劳动合同、用工协议等)的约定而应承担的赔偿责任,但无该合同或协议的存在被保险人依法仍应承担的赔偿责任不受此限;
(五)被保险人的任何间接损失;
(六)被保险人应自行承担的免赔额。
第十条 其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。
第十一条 本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、每人误工费用赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额等。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定,并在保单中载明。
第十二条 每次事故免赔额(率)由投保人与保险人在签订本合同时协商确定,并在保单中载明。
第十三条 除另有约定外,本合同保险期间为一年,以保单载明的起讫时间为准。
第十四条 本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十五条 保险人收到被保险人的赔偿请求后,应当及时作出核定。情形复杂的,保险人可采取进一步合理必要的核定方式。对在投保时约定的针对不同情况下的赔偿处理方式,保险人应认真履行。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成保险赔偿协议后十日内或在合同约定的赔偿期限内履行赔偿义务。
第十六条 保险人认为本合同约定的被保险人应提供的有关索赔证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十七条 保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付,待最终确定赔偿数额后支付相应差额。
第十八条 订立保险合同时,投保人对所填写的投保单及保险人对有关情况的询问应如实告知。雇员的工伤保险参保情况会直接影响到被保险人在本合同项下应缴纳的保费及所能获得的赔偿,因此,投保人应当在投保时就雇员的工伤保险参保情况以书面形式进行如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,但可自解除之日起按日数比例退还已收取的未满期保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第十九条 本合同生效的必要条件是投保人已在保险期间开始前或本合同约定的缴费期间内履行了缴纳保险费的义务。投保人未在前述期间内缴纳保险费的,本合同不生效,发生保险事故的,保险人不承担赔偿责任。
投保人在前述缴费期间后缴纳保险费的,经保险人书面同意,本合同自收到所缴保险费后的次日零时开始生效,但合同生效前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。发生本款约定的情形的,保险人应退还被保险人自保单载明的保险期间开始日至本合同实际生效日期间的保险费。
保险事故发生时,投保人未全额缴纳应缴保险费的,无论投保人事后有无补缴剩余应缴保险费,保险人对该次事故都将按照事故发生时投保人实缴保险费与保单所载当时应缴保险费总额的比例承担赔偿责任。
第二十条 被保险人应严格遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定,加强管理,采取合理的预防措施,尽力避免或减少责任事故的发生。
保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查,向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议,投保人、被保险人应该认真付诸实施。
投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
第二十一条 在保险期间内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当及时通知保险人,保险人可以增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行前款约定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。
第二十二条 知道保险事故发生后,被保险人应该:
(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,使雇员得到及时救治,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;
(二)在48小时内通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;被保险人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;
(三)保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致不能确定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。
第二十三条 被保险人收到索赔方的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
第二十四条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。
第二十五条 被保险人应及时向保险人提供与索赔相关的各种证明和资料,并确保其真实、完整。
因被保险人未履行前款约定的义务,导致部分或全部保险责任无法确定,保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。
第二十六条 被保险人在请求赔偿时,应当如实向保险人说明与本合同保险责任有关的其他保险合同的情况。被保险人未如实说明情况导致保险人多支付保险赔偿金的,保险人有权向被保险人追回应由其他保险合同的保险人负责赔偿的部分。
第二十七条 被保险人请求赔偿时,应向保险人提供下列证明和资料:
(一)保险合同正本、保险费交付凭证、索赔申请书;
(二)事故证明、受害雇员名单;
(三)载有受害雇员薪资的劳动合同正本,如劳动合同中未载明薪资或事故发生时受害雇员的工资与劳动合同中所载不符的,则应另行提供受害雇员最新的薪资证明材料;
(四)社会保障行政部门出具的工伤认定证明;
(五)涉及雇员身故的,应提供:工伤保险协议医院或二级以上(含)公立医疗机构出具的医学死亡证明、公安部门出具的户籍注销证明;
(六)涉及雇员宣告死亡的,应提供法院的相关宣告材料;
(七)涉及雇员伤残的,应提供:劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定报告、工伤治疗的相关诊疗材料,包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、用药清单、医疗费用发票、住院费发票;
(八)涉及误工赔偿的,应提供:治疗期间由工伤保险协议医院或二级以上(含)公立医疗机构出具的休假证明;
(九)发生劳动纠纷,以诉讼或仲裁方式予以解决时,应提供有关的法律文书(裁定书、裁决书、调解书等);
(十)投保人或被保险人所能提供的,与索赔有关的、必要的,并能证明损失性质、原因和程度的其他证明和资料。
第二十八条 保险事故发生后,保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据:
(一)被保险人和向其提出损害赔偿请求的索赔方协商,并经保险人确认;
(二)仲裁机构裁决;
(三)人民法院判决;
(四)保险人认可的其他方式。
第二十九条 被保险人的雇员因保险事故遭受人身损害,被保险人未向该雇员赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。
第三十条 在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后,对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金,保险人按以下约定赔偿:
(一)死亡赔偿金:对每一身故雇员,在保单载明的每人赔偿限额内依法计算赔偿。
(二)伤残赔偿金:对每一伤残雇员,根据伤残程度按以下标准依法计算赔偿,
1、永久丧失全部工作能力的,在保单载明的每人赔偿限额内依法计算赔偿;
2、永久丧失部分工作能力的,根据受伤部位及程度,参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额,在该限额内依法计算赔偿。
(三)误工费用:暂时丧失工作能力超过五天的,在此期间,经医生证明,保险人对超过五天的部分,按投保时约定的工资计算赔偿,最高不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额。
(四)医疗费用:对每一雇员,在保单载明的每人赔偿限额及每人医疗费用赔偿限额内按条款约定计算赔偿。
第三十一条 对于同一受害雇员,保险期间内无论发生一次或多次保险事故,保险人对该受害雇员承担的赔偿责任以保单载明的每人赔偿限额为限。保单分别载明了每人误工费用赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额的,保险人对同一被保险人雇员的误工费用累计赔偿金额、医疗费用累计赔偿金额分别不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额和每人医疗费用赔偿限额。
一名或多名被保险人雇员或其他索赔权利人基于同一原因或理由,单独或共同向被保险人提出的,属于本合同保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼,本合同将其视为一次保险事故,保险人对该保险事故承担的赔偿责任以保单载明的每次事故赔偿限额为限。
保险期间内,无论发生一次或多次保险事故,保险人在本保单项下承担的最高赔偿金额以保单载明的最高赔偿限额为限。
第三十二条 对每次事故法律费用的赔偿金额,保险人在第三十条计算的赔偿金额以外按应由被保险人支付的数额另行计算,但不超过每次事故赔偿限额的5%。
在保险期间内,无论发生一次或多次保险事故,保险人在本合同项下承担的法律费用赔偿金额不超过保单载明的累计赔偿限额的20%。
第三十三条 保险人按照投保人提供的被保险人雇员名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外雇员的经济赔偿责任,保险人不负责赔偿。
保险人同意按约定人数投保的,如果发生保险事故时被保险人雇员人数多于投保时人数,保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。
第三十四条 保险事故发生时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。
其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
第三十五条 属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对其他责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对其他责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险赔偿金。
在保险人向其他责任方行使代位请求赔偿权时,被保险人应向保险人告知其知晓的有关情况并根据保险人的要求提供必要的证明和资料,积极协助保险人追偿。
第三十六条 保险赔偿结案后,保险人不再负责赔偿任何新增加的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任。
当一次保险事故涉及多名索赔人时,如果保险人和被保险人双方已经确认了其中部分索赔人的赔偿金额,保险人可根据被保险人的申请予以先行赔付。先行赔付后,保险人不再负责赔偿与这些索赔人相关的任何新增加的赔偿金。
第三十七条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单中载明的仲裁机构仲裁;保险单中未载明仲裁机构并且争议发生后未达成仲裁协议的,可依法向人民法院起诉。
第三十八条 本合同适用中华人民共和国法律,并受中华人民共和国司法管辖。
第三十九条 除另有约定外,本合同中的下列词语具有如下含义:
保险人:是指中国太平洋财产保险股份有限公司。
人身损害:是指死亡、肢体残疾、组织器官功能障碍及其他影响人身健康的损伤。
雇员的月工资:按照投保时约定的被保险人职员月工资标准计算,未约定每一职员月工资标准的,按约定的平均工资标准计算。
暂时丧失工作能力天数:是指自被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病之日起,至治疗期满或评定伤残等级之日(以先发生者为准)止的天数。
每次事故:是指一名或多名被保险人雇员或其他索赔权利人基于同一原因或理由,单独或共同向被保险人提出的,属于本合同保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼,本合同将其视为一次保险事故。本合同据此确定每次事故的适用赔偿限额。
未满期保险费:是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费,未满期保险费按照以下公式计算:
未满期保险费=年保险费×(剩余保险期间天数/365)×(累计赔偿限额-累计赔偿金额)/累计赔偿限额
累计赔偿金额:是指在实际保险期间内,由保险人负责赔偿的保险赔偿金之和。
实际保险期间:是指自保险单载明的保险责任起始日零时起至本合同终止日二十四时止。
剩余保险期间:是指自本合同终止日次日零时起至保险单载明的保险责任终止日二十四时止。
伤残等级 | 比例 |
---|---|
一级伤残 | 100% |
二级伤残 | 90% |
三级伤残 | 80% |
四级伤残 | 70% |
五级伤残 | 60% |
六级伤残 | 50% |
七级伤残 | 40% |
八级伤残 | 30% |
九级伤残 | 20% |
十级伤残 | 10% |
(一)保险责任
兹经双方同意,且投保人已支付附加保险费,在本保险期间内被保险人的员工在从事本保险合同所载明的被保险人业务时,因意外或疏忽造成第三者人身伤亡或财产损失,依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门及台湾地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本条款之规定,在本条款约定的赔偿限额内负责赔偿。
(二)责任免除
下列责任,保险人不负责赔偿:
1.被保险人员工因驾驶各种机动车辆(仅指领有公共牌照在公路上行驶的机动车辆)造成第三者人身伤亡或财产损失所引起的赔偿责任;
2.被保险人员工因从事医师、律师、会计师、建筑师、美容师等其他专门职业造成第三者人身伤亡或财产损失,所引起的赔偿责任。
本保险单所载其他条件不变。
兹经双方同意并约定,本保险扩展承保被保险人因发生保险事故所需支付的经保险人同意的超出本保险约定的法律费用赔偿限额的法律成本和费用,且增加的这类成本和费用在整个保险期限内累计赔偿限额为 10万 。
第一条 本保险合同(以下简称为“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单或其他书面文件构成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 凡中华人民共和国境内(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区,下同)的政府机构、企事业单位、社会团体、个体经济组织及其他合法成立的组织均可成为本合同的被保险人。
第三条 在保险期间内,被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律,下同)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)被诊断、鉴定为职业病;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;
(七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(八)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(九)被保险职员原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到被保险人处工作后旧伤复发的;
(十)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第四条 保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
第五条 由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任,保险人不负责赔偿:
(一)被保险人或其代表的故意行为或重大过失;
(二)战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖主义活动、罢工、暴动、民众骚乱;
(三)行政行为、司法行为;
(四)核辐射、核爆炸;
(五)被保险人职员接触、使用含有放射性物质的材料;
(六)被保险人职员接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质。
第六条 被保险人的雇员有下列情形之一,导致自身遭受人身损害的,保险人不负责赔偿:
(一)故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章;
(二)自残、自杀、醉酒;
(三)服用、吸食、注射毒品;
(四)饮酒后或者服用国家管制的精神药品、麻醉药品后驾驶机动车;
(五)无驾驶证,驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车,驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车;
(六)无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆或类似设备装置的。
第七条 对于下列损失、费用或责任,保险人不负责赔偿:
(一)除本合同列明负责赔偿的项目外,其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用;
(二)罚款、罚金或惩罚性赔款;
(三)在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任,但即使没有这种合同或协议,被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内;
(四)保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。
第八条 其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。
第九条 本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额、伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定,并在保险单中载明。
第十条 每次事故医疗费用每人免赔额由投保人与保险人协商确定,并在保险单中载明。
第十一条 本合同的保险期间为一年,自保险单载明的保险责任起始日零时起至保险责任终止日二十四时止。
第十二条 本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条 保险人收到被保险人的赔偿请求后,应当及时作出核定。对情形复杂的保险人可采取进一步合理必要的核定方式。对在投保时约定的针对不同情况下的赔偿处理方式,保险人应认真履行。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成保险赔偿协议后十日内或在合同约定的赔偿期限内履行赔偿义务。
第十四条 保险人认为本合同约定的被保险人应提供的有关索赔证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十五条 保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付,待最终确定赔偿数额后支付相应差额。
第十六条 订立保险合同时,投保人对所填写的投保单及保险人对有关情况的询问应如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第十七条 投保人应按照本合同的约定交付保险费。本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费;约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期交付第一期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,本合同不生效,保险人不承担保险责任。
如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形, 从违约之日起,保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本合同自解除通知送达投保人时解除;在本合同解除前发生保险事故的,保险人按投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任。
第十八条 在本合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应及时书面通知保险人,保险人可视情况增加保险费或者解除本合同。
被保险人未予通知的,因危险增加而发生之保险事故,保险人不承担赔偿责任。
第十九条 被保险人应严格遵守有关安全生产和职业伤病防治的法律、法规和规章,采取合理的预防措施,预防保险事故发生。对保险人提出的消除不安全因素和隐患的书面建议,被保险人应该认真付诸实施。
因被保险人未履行前款约定的义务而导致保险事故发生的,保险人有权拒绝赔偿;对因此而导致其赔偿责任扩大的,保险人有权对扩大的部分拒绝赔偿。
第二十条 知道保险事故发生后,被保险人应该:
(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失保险人不承担赔偿责任。
(二)及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
(三)保护事故现场或保存事故记录,允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法确定或核实部分不承担赔偿责任。
第二十一条 发生保险事故后,未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。
在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
被保险人未履行前款约定的义务导致其赔偿责任扩大的,保险人有权扣减赔偿金额或拒绝赔偿。
第二十二条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本或复印件及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。
第二十三条 被保险人应及时向保险人提供与索赔相关的各种证明和资料,并确保其真实、完整。
因被保险人未履行前款约定的义务,导致部分或全部保险责任无法确定,保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。
第二十四条 被保险人在请求赔偿时,应当如实向保险人说明与本合同保险责任有关的其他保险合同的情况。被保险人未如实说明情况导致保险人多支付保险赔偿金的,保险人有权向被保险人追回应由其他保险合同的保险人负责赔偿的部分。
第二十五条 被保险人请求赔偿时,应向保险人提供下列证明和资料:
(一)保险单正本和保险费交付凭证;
(二)索赔申请、事故证明和职员名单;
(三)被保险人与所雇人员签订的雇佣关系证明及所雇人员的薪金证明;
(四)有关部门或机构出具的伤残鉴定书、死亡证明或其他证明;
(五)二级以上(含)或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表;
(六)劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书、劳动能力鉴定委员会做出的劳动能力鉴定结论;
(七)生效的法律文书(包括裁定书、裁决书、判决书、调解书等);
(八)投保人或被保险人所能提供的,与索赔有关的、必要的,并能证明损失性质、原因和程度的其他证明和资料。
第二十六条 发生保险事故后,保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据:
(一)被保险人与向其提出赔偿要求的所雇人员或其他索赔权利人协商并经保险人确认;
(二)仲裁机构裁决;
(三)人民法院判决;
(四)保险人认可的其他方式。
第二十七条 在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后,对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金,保险人按以下约定赔偿:
(一)死亡赔偿金
最高赔偿额度按保单约定办理。
(二)伤残赔偿金
A 永久丧失全部工作能力:最高赔偿额度按保单规定办理。
B 永久丧失部分工作能力:最高赔偿额度按受伤部位及程度,参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。
(三)误工费用
最高赔偿额度按保单约定办理,暂时丧失工作能力超过五天的,在此期间,经医生证明,按被雇人员的工资给予赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。
(四)医疗费用:
最高赔偿额度按保单约定办理。
(五)在保险期间内,如果发生多次保险事故的,保险人对同一被保险人职员的累计赔偿限额不超过保单约定的每人赔偿限额。
如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额,保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。
除合同另有约定外,保险人对被保险人所雇佣的每个雇员承担的法律费用的赔偿金额不超过每人赔偿限额的10%。
第二十八条 在保险期间内,保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。
第二十九条 保险人按照投保人提供的被保险人职员名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外职员的经济赔偿责任,保险人不负责赔偿。
经保险人同意按约定人数投保的,如果发生保险事故时被保险人职员人数多于投保时人数,保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。
第三十条 发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。
其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
第三十一条 属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对其他责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对其他责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险赔偿金。
在保险人向其他责任方行使代位请求赔偿权时,被保险人应向保险人告知其知晓的有关情况并根据保险人的要求提供必要的证明和资料,积极协助保险人追偿。
第三十二条 保险赔偿结案后,保险人不再负责赔偿任何新增加的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任。
当一次保险事故涉及多名索赔人时,如果保险人和被保险人双方已经确认了其中部分索赔人的赔偿金额,保险人可根据被保险人的申请予以先行赔付。先行赔付后,保险人不再负责赔偿与这些索赔人相关的任何新增加的赔偿金。
第三十三条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单中载明的仲裁机构仲裁;保险单中未载明仲裁机构并且争议发生后未达成仲裁协议的,可依法向人民法院起诉。
第三十四条 本合同适用中华人民共和国法律,并受中华人民共和国司法管辖。
第三十五条 除另有约定外,本合同中的下列词语具有如下含义:
被保险人雇员: 是指与被保险人存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限,年满十六周岁的人员以及根据国家规定经审批的未满十六周岁的特殊人员。国家机关和依照或参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员,以及其他事业单位、社会团体和各类民办非企业单位的工作人员也属于本合同的被保险人职员。
人身损害:是指死亡、肢体残疾、组织器官功能障碍及其他影响人身健康的损伤。
被保险人雇员月工资:是指被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病前十二个月的平均月工资。不足十二个月的按实际月数平均。
实际暂时丧失工作能力天数:是指自被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病之日起,至治疗期满或评定伤残等级之日(以先发生者为准)止的天数。
一次事故:是指一名或多名被保险人职员或其他索赔权利人基于同一原因或理由,单独或共同向被保险人提出的,属于本合同保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼,本合同将其视为一次保险事故。本合同据此确定每次事故的适用赔偿限额。
未满期保险费:是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费,未满期保险费按照以下公式计算:
未满期保险费=年保险费×(剩余保险期间天数/365)×(累计赔偿限额-累计赔偿金额)/累计赔偿限额<
累计赔偿金额:是指在实际保险期间内,由保险人负责赔偿的保险赔偿金之和。
实际保险期间:是指自保险单载明的保险责任起始日零时起至本合同终止日二十四时止。
剩余保险期间:是指自本合同终止日次日零时起至保险单载明的保险责任终止日二十四时止。
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 本保险合同的被保险人应为年龄在六周岁(含)至六十五周岁(含)、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 本保险合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益顺序和受益份额的,各身故保险金受益人按照相同的顺序和相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付身故保险金的义务:
1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二)伤残保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。
第五条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。
(一)身故保险责任
被保险人自事故发生之日起一百八十日(含)内因该事故身故的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故经人民法院宣告死亡的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前已领有本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的保险金额。
(二)伤残保险责任
被保险人自事故发生之日起一百八十日(含)内因该事故造成伤残的,保险人按国家现行伤残鉴定标准(即原保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》,保监发[2014]6号,标准编号为JR/T0083-2013,以下简称“《伤残评定标准》”。如该标准进行更新,保险人以被保险人申请保险金时国家规定或执行的最新伤残鉴定标准为准)所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。
第六条 因下列原因造成被保险人身故或伤残的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意或重大过失行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、食物过敏;
(五)被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(八)战争、军事行动、暴动或武装叛乱、恐怖袭击。
(九)猝死、疾病或其他自身身体原因,包括但不限于心脏骤停、呼吸衰竭、急性病突发等外来伤害之外的原因;
第七条 被保险人在下列情形下遭受伤害以致身故或伤残的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;
(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(四)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
第八条 根据本条款其他部分内容中的相关约定,保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任,或保险人有权予以扣除、减少的部分,保险人不负责给付保险金。
发生本条款第六条、第七条的情形导致被保险人身故的,本保险合同终止,保险人按日计算退还未满期净保费(投保人、被保险人故意制造保险事故的除外)。
第九条 保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
第十条 除另有约定外,保险期间为一年,以保险合同载明的起讫时间为准。
第十一条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十二条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条 保险人依据本保险条款第十八条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十四条 保险人按照本保险条款第二十二条的约定,认为投保人、保险金申请人提供的有关申请的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供。
第十五条 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十六条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
第十七条 投保人应当在保险合同成立时交清保险费。未交清保险费的,保险合同不生效,保险合同生效前发生保险事故的,保险人不承担保险责任。
第十八条 订立保险合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第十九条 本条款可承保中国人寿财产保险股份有限公司意外险职业分类表1-6类职业,具体以保险合同约定为准。被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应十日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类不符合承保条件的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同,并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种较原职业或工种危险性增加但保险人认定可以继续承保的,投保人应当补交或退还对应保险费。
投保人或被保险人未依本条约定通知保险人,发生保险事故的,如变更后的职业或工种较原职业或工种危险性增加但保险人认定可以继续承保的,保险人按投保人原交保险费比新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金;如变更后的职业或工种不符合承保条件的,保险人不承担给付保险金的责任。
第二十条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第二十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)被保险人意外身故的,保险金申请人应填写保险金给付申请书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
1.保险金给付申请书;
2.保险单原件;
3.保险金申请人的身份证明文件;
4.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
6.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。
(二)被保险人意外伤残的,保险金申请人应填写保险金给付申请书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
1.保险金给付申请书;
2.保险单原件;
3.被保险人身份证明文件;
4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;
5.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
6.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、伤残程度有关的证明和资料。
第二十三条 因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本保险合同,但保险金申请人已领取过本保险合同项下任何保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明文件。
投保人要求解除本保险合同的,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止,保险人应当退还未满期净保费。
第二十六条 订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效,保险人退还净保费。
第二十七条 本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:
保险金申请人: 指被保险人、受益人或依法享有保险金请求权的其他人。
周岁: 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计算。
不可抗力: 指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害: 意外伤害事故:指外来的、非本意的、突然的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。猝死不属于意外伤害事故。
其中“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安司法部门的鉴定为准。
潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
攀岩:指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山和雪山等运动。
武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。
特技表演:指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊职业、活动。
无有效驾驶证:指下列情形之一:
(一)没有取得驾驶资格;
(二)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(三)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(四)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证:指下列情形之一:
(一)发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动号牌;
(二)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
未满期净保费:未满期净保费=净保费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
第一条 在投保中国人寿财产保险股份有限公司意外伤害类保险(互联网专属)(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。主险效力终止,本附加险效力亦同时终止;主险无效,本附加险亦无效。凡涉及本附加险的约定,均应采用书面形式。
第二条 在保险期间内,被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起90天内,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗,保险人按下列约定赔偿保险金:
(一)订立保险合同时,被保险人未投保社会医疗保险的,对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用,保险人每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后,在本附加险保险金额范围内,按保险合同双方约定的赔付比例给付医疗费用保险金。
(二)订立保险合同时,被保险人已投保社会医疗保险的,保险人应对被保险人的保险费给予相应优惠,同时按照下列约定给付医疗费用保险金:
1.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用,被保险人应首先通过社会医疗保险报销,保险人对可通过社会医疗保险报销部分的医疗费用不负责赔偿;
2.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除被保险人可通过社会医疗保险进行报销的金额后,就剩余的属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用,每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后,在本附加险保险金额范围内,按保险合同双方约定的赔付比例给付医疗费用保险金。
(三)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期间可按如下约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以保险合同约定的具体时间为限(保险合同中未约定具体时间的,以15日为限);住院治疗者,自保险期间届满次日起计算至被保险人出院之日止,以保险合同约定的具体时间为限(保险合同未约定具体时间的,以90日为限)。
(四)本附加险为费用补偿型医疗保险。若保险事故发生时,被保险人可以从其他医疗保障制度或保险计划(包括但不限于社会基本医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、互助保险以及任何商业保险)获得医疗费用补偿,则被保险人不得就可以补偿的费用再次向保险人索赔医疗费用保险金。
(五)保险人所负赔偿保险金的责任以本附加险保险金额为限,对被保险人一次或者累计赔偿保险金达到其本附加险保险金额时,本附加险责任终止。
第三条 因下列原因造成被保险人支出医疗费用的,保险人不负给付保险金责任:
(一)主险条款所列的责任免除事项;
(二)被保险人在家自设病床治疗、健康保健治疗、康复疗养治疗和非医疗行为的治疗等;
(三)被保险人妊娠、流产、分娩、任何疾病及其并发症、先天性畸形、变形或染色体异常、食物过敏、药物过敏;
(四)被保险人接受整容手术、其他内外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害;
(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(六)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(七)被保险人投保前已有疾病、残疾及其并发症的治疗;
(八)未经保险人同意的转院治疗。
第四条 根据主险条款和本附加险条款其他部分内容中的相关约定,保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任,或保险人有权予以扣除、减少的部分,保险人不负责赔偿。
第五条 本附加险保险金额、免赔额与赔付比例由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
第六条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,除提交主险条款载明的各项证明和材料外,还应提交以下材料:
(一)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据。
(二)被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,保险人按本附加险条款在剩余医疗费用内承担保险责任。
本附加险条款所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。
(三)被保险人因特殊原因不能提供上述证明的,则应提供法律认可的其他有关的证明资料。
第一条 在投保中国人寿财产保险股份有限公司意外伤害类保险(互联网专属)(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。主险效力终止,本附加险效力亦同时终止;主险无效,本附加险亦无效。凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 除另有指定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。
第三条 在保险期间内,保险人按下列约定对被保险人承担给付住院、骨折的生活津贴责任,以下按住院津贴、骨折津贴划分:
(一)被保险人在保险期间内因遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害事故而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数,扣除本附加险每次事故免赔日数后,乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。
被保险人因同一意外事故多次住院,前次出院与后次入院日期间隔未超过90日(含90日),视为一次住院治疗。
(二)被保险人在保险期间内因遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害事故而造成骨折但未住院治疗的,保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数,扣除本附加险每次事故免赔日数后,乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。
如果被保险人同时遭受《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上(含两项)骨折时,保险人只给付较高一项的骨折津贴。
(三)被保险人因遭受主险条款保险责任范围内的意外伤害事故导致骨折且住院治疗,或导致包括骨折在内的两种以上的人身伤害住院治疗的,保险人将按照本条第(一)项计算的给付日数及按照本条第(二)项计算的给付日数进行比较,以给付日数多者为计算标准。
第四条 因下列情形造成被保险人住院治疗或骨折的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)主险条款责任免除条款所列情形;
(二)健康护理等非治疗性行为;
(三)被保险人对意外事故发生前已有疾病、残疾或骨折的治疗和康复。
第五条 根据主险条款和本附加险条款其他部分内容中的相关约定,保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任,或保险人有权予以扣除、减少的部分,保险人不负责赔偿。
第六条 本附加险每日意外伤害生活津贴标准、每次事故给付天数和累计给付天数、每次事故免赔日数由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。除另有约定外,每次事故给付天数不超过60天,累计给付天数不超过180天。
第七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,除提交主险条款载明的各项证明和材料外,还应提交二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的入院、出院证明、诊断证明(含相关的诊断依据,骨折必须提供X线片)及病历。
住院:指被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故,并经二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构诊断,因临床需要必须正式办理入院手续并入住医院病房进行治疗的行为过程。不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。
序号 | 骨折类别 | 骨骼完全折断 | 骨骼不完全折断 | 骨骼龟裂 |
给付日数 | 给付日数 | 给付日数 | ||
1 | 鼻骨、眶骨 | 14日 | 7日 | 4日 |
2 | 掌骨、指骨 | 14日 | 7日 | 4日 |
3 | 跖骨、趾骨 | 14日 | 7日 | 4日 |
4 | 下颌骨(齿槽医疗除外) | 20日 | 10日 | 5日 |
5 | 肋骨 | 20日 | 10日 | 5日 |
6 | 锁骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
7 | 桡骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
8 | 髌骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
9 | 肩胛骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
10 | 椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨) | 40日 | 20日 | 10日 |
11 | 骨盆(包括髂骨、耻骨、坐骨) | 40日 | 20日 | 10日 |
12 | 肱骨 | 40日 | 20日 | 10日 |
13 | 桡骨及尺骨 | 40日 | 20日 | 10日 |
14 | 腕骨(一手或双手) | 40日 | 20日 | 10日 |
15 | 胫骨或腓骨 | 40日 | 20日 | 10日 |
16 | 踝骨(一足或双足) | 40日 | 20日 | 10日 |
17 | 颅骨 | 50日 | 25日 | 13日 |
18 | 股骨干 | 50日 | 25日 | 13日 |
19 | 胫骨及腓骨 | 50日 | 25日 | 13日 |
20 | 股骨颈 | 60日 | 30日 | 15日 |
第一条 投保人在投保《雇主责任保险(2016 版)》(以下简称“主险”)基础上,可投保本附加险。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。
第二条 本附加险合同未约定事项,以主险合同为准;本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。
第三条 保险期间内,被保险人雇员因主险合同第五条所列保险事故导致死亡或残疾,对被保险人向受害雇员支付的死亡或残疾补助金,保险人根据主险及本附加险的约定进行赔偿。
第四条 受害雇员遭受事故导致伤残,但未达到本合同列明残疾程度的,保险人不负责赔偿。
第五条 主险中责任免除事项未列入本附加险保险责任的,同样适用于本附加险。
第六条 保险事故发生后,对被保险人已向受害雇员支付的死亡或伤残补助金,保险人在下表所列赔偿限额内负责赔偿。
项 目 | 伤害程度 | 保险合同载明每人赔偿限额的百分比 |
---|---|---|
(一) | 死亡或一级伤残 | 100% |
(二) | 二级伤残 | 80% |
(三) | 三级伤残 | 65% |
(四) | 四级伤残 | 55% |
(五) | 五级伤残 | 45% |
(六) | 六级伤残 | 25% |
(七) | 七级伤残 | 15% |
(八) | 八级伤残 | 10% |
(九) | 九级伤残 | 4% |
(十) | 十级伤残 | 1% |
注:上述伤害程度以劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)鉴定的伤残程度为准。
劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)为受损害雇员出具伤残程度鉴定书确定伤残等级后,保险人按照每人赔偿限额乘以上表所载的该伤残等级对应的赔偿限额百分比确定该次事故的伤残赔偿限额,并在该限额内按被保险人实际损失赔偿。
第七条 本附加险与主险共用保额,保险事故发生后,保险人根据主险及本附加险合同向被保险人支付的赔偿金之和以保单载明的相应赔偿限额为限。
投保人在投保雇主责任保险(以下简称“主险”)基础上,可投保本附加险。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。
鉴于投保人已交付了附加的保险费,兹经投保人与保险人双方同意,主险伤残赔偿金项下的计算赔偿限额的比例以下表对应的赔偿比例或保单所载明的双方约定的赔偿比例(双方约定的赔偿比例最高不超过下表)为准。
伤残等级 | 比例 |
---|---|
一级伤残 | 100% |
二级伤残 | 90% |
三级伤残 | 80% |
四级伤残 | 70% |
五级伤残 | 60% |
六级伤残 | 50% |
七级伤残 | 40% |
八级伤残 | 30% |
九级伤残 | 20% |
十级伤残 | 10% |
本附加险合同未约定事项,以主险合同为准;本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。